Hemostasen (av gresk haima – blod, og stasis – stanse/stoppe) er uttrykket for de funksjonene som trer i kraft for å stanse blødning, samt deres reguleringsmekanismer.
Hemostasereaksjonene er kjappe, nøye regulert og har normalt en lokal virkning. De består av tre hovedprosesser som følger hverandre (fig.7):
- vaskulær spasme
- dannelse av blodplateplugg
- koagulering
Vaskulære spasmer er det første som inntrer ved en blødning, og det inntrer umiddelbart. Ved blødninger er endotelet som kler innsiden av blodårene skadd. I slike situasjoner frigjør gjerne endotelet, eller andre omliggende celler, stoffer som gir kontraksjon (sammentrekning) i nærliggende glatte muskelceller med påfølgende vasokonstriksjon. Det betyr at blodårene trekker seg sammen og nedsetter blodgjennomstrømmingen til det aktuelle vevet. Andre faktorer kan også påvirke dette, for eksempel direkte skade på glatte muskeceller, aktiveringen av blodplater i forkant eller aktiveringer av lokale nocireseptorer (smertereseptorer) og smertereflekser. Den umiddelbare responsen på skadde blodårer eller aktiveringen av blodplater, blir en lokalt nedsatt blodgjennomstrømming og dermed nedsatt blodtap.
Ved blødninger eksponeres blodet for bindevevet som ligger utenfor blodbanen. Ett av proteinene vi finner i dette bindevevet er collagen. Collagen er en aktivator av blodplater, det vil si at ved blødninger blir blodplater relativt raskt eksponert for collagen som aktiverer disse cellene. En aktivert blodplate blir klebrig, den fester seg til andre plater og omliggende vev og danner på den måten en blodplateplugg (fig.7). Det er viktig å merke at i mange normale tilfeller, ved små blødninger i kapillærer (og kanskje andre små blodårer), er en blodplateplugg den eneste mekanismen som tiltrer for å stoppe blødningene. Koagulering vil ved slike mindre blødninger ikke initieres, for blodplatepluggene ordner opp alene. Dette skjer etter all sannsynlighet til enhver tid i kroppen din. Du er hele tiden utsatt for små blødninger på grunn av blodtrykk som sprenger kapillærer og brister som oppstår av mekanisk påvirkning som strekk, trykk og fysisk aktivitet. En pasient med svært lavt blodplatetall (mindre enn 10-20 000/μl) er utsatt for spontan blødningsfare.
Fig.7 Hemostasen
Blødninger der blodårer skades initierer koagulasjonsprosessen. Koagulasjonsprosessen er en komplisert og svært sammensatt reaksjon av flere ulike proteiner – koagulasjons- faktorer. Dette ender opp i at det formes lange proteintråder av fibrin som danner et proteinnettverk, som igjen fanger opp og fester seg til omliggende vev og blodceller og slik tetter igjen det skadde området i blodåren (fig. 8). Det er to kaskadereaksjoner, eller to veier, som initierer koagulasjonsprosessen (fig. 8):
- den indre veien
- den ytre veien
Den indre veien initieres ved at blodet eksponeres for collagen som ligger i bindevevet utenfor blodårene. Collagen omformer koagulasjonsfaktor XII til den aktive formen XIIa, som så aktiverer XI til XIa, som igjen aktiverer koagulasjonsfaktor IX til IXa. Denne siste reaksjonen krever tilgang på Ca2+ og koagulasjonsfaktor VIIa (se under). Et kompleks av koagulasjonsfaktor IXa og VIIIa vil aktivere koagulasjonsfaktor X til Xa. Xa har en nøkkelrolle (se under).
Den ytre veien initieres ved at skadd vev frisetter det som kalles tissue factor (TF). TF vil sammen med Ca2+, aktivere koagulasjonsfaktor VII til VIIa som, i tillegg til å brukes i den indre veien, danner et kompleks med TF som aktiverer koagulasjonsfaktor X til Xa.
Koagulasjonsfaktor Xa er den faktoren som sammen med andre faktorer (se fig.8), inkludert Ca2+, omdanner protrombin til trombin (angis som protrombin-aktivator i fig.7). Trombin vil dernest omforme fibrinogen til fibrin. Fibrin er små, klebrige, fibrøse proteiner som fester seg til hverandre og slik danner dette trådformede nettverket som binder omliggende vev, fanger passerende blodceller og danner en forsegling av den åpne skaden og forhindrer dermed videre blødning.
Vi forstår av dette at samtlige koagulasjonsproteiner til enhver tid flyter i blodet, og aktiveres lokalt der det går hull i en blodåre. I tillegg til disse koagulasjonsfaktorene, har vi også et system eller sett av proteiner som hemmer aktiveringen av ulike koagulasjonsfaktorer. Eksempler er stoffene antitrombin III og protein C som dermed motvirker spontan koagulering uten korrekt stimuli.
Det som i hele tatt gjør at koagulasjonsprosessen initieres ved blødning, er at stimuli fra skadde blodårer og påfølgende aktivering ved hjelp av collagen og TF (tissue factor) overgår de hemmende faktorene, slik at en lokal koagulering blir et faktum.
Fig.8 Koagulasjonskaskaden. Se tekst for utfyllende forklaring. Ca2+ (og andre faktorer som ikke er nevnt her) som må til for å aktivere enkelte koagulasjonsfaktorer kommer bl.a fra blodplater.